Αίτηση – Υπεύθυνη Δήλωση Εγγραφής στο Σύλλογο

Στοιχεία Μέλους

Όνομα* Με Κεφαλαία και Ελληνικά γράμματα

Επώνυμο* Με Κεφαλαία και Ελληνικά γράμματα

Πατρώνυμο* Με Κεφαλαία και Ελληνικά γράμματα

Τηλέφωνο Σταθερό Μόνο αριθμοί π.χ. 2101234567

Τηλέφωνο Κινητό* Μόνο αριθμοί π.χ. 6931234567

Διεύθυνση

Λοιπά Στοιχεία

Α.Μ.Κ.Α* Συμπληρώστε τους 11 Αριθμούς του ΑΜΚΑ σας

Α.Σ. ή Α.Μ. * Από την απόφαση συνταξιοδότησης, χωρίς την κάθετο

ΕΤΟΣ ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΗΣΗΣ* Συμπληρώνεται

Ηλεκτρονική Διεύθυνση

Το email σας* Χωρίς κενά και μόνο πεζά λατινικά γράμματα

Συμφωνώ με την Πολιτική Απορρήτου του www.psselta.gr και δίνω τη συγκατάθεση μου για την αποθήκευση των δεδομένων που θα αποστείλω μέσω της φόρμας.

Με την αποστολή των στοιχείων δίνω τη συγκατάθεση μου για την εγγραφή μου στο Μητρώο του Συλλόγου, αποδεχόμενος το καταστατικό του.